Stichting leven met stemmen.

stemmen horen accepteren en begrijpelijk maken

 Als voorzitter van de stichting Leven met stemmen geef ik namens die stichting commentaar op het rapport van de commissie over “De Generieke module stemmen horen”.

In Januari is het rapport verschenen dat de “generieke module Stemmen horen” beschrijft.

Dit is de conceptversie van de commissie die in opdracht van het Netwerk Kwaliteit ontwikkeling GGZ, een rapport heeft gemaakt, “hoe stemmen horen in de Geestelijke gezondheidszorg op verschillende wijzen kan worden benaderd”. Dit rapport wordt nu ter autorisatie voorgelegd en is dus toegankelijk voor commentaar.

 Ik heb de eerst 3 hoofdstukken van commentaar voorzien, omdat daarin de verschillen denkwijze over stemmenhoren worden beschreven. Het vierde hoofdstuk trekt daarvan de consequenties, hetgeen dus ook onjuiste consequenties kunnen zijn, als consequente van onjuiste redeneringen in de eerste drie hoofdstukken. Ik zal beginnen met de stappen voorwaarts en daarna gemiste kansen benoemen.

 De commissieleden en vooral ook de vertegenwoordigers van de aanpak stemmen accepteren en begrijpelijk maken, wil ik hartelijk danken, want het is duidelijk niet eenvoudig om te proberen verschillende denkrichtingen goed te beschrijven en vooral niet om het daarover met elkaar eens te worden.

Stappen voorwaarts

Het rapport begint met een stap voorwaarts “Stemmen horen kan bij vrijwel elke psychiatrische stoornis passen, ook zijn er mensen zonder psychiatrische stoornis die stemmen horen. De tweede zin is ook een stap voorwaarts “Hoe het stemmen horen beleefd wordt is per persoon verschillend ” en “Bij veel mensen, die stemmen horen past de diagnose psychotische stoornis niet”. Ook de zin “hen te behandelen conform de zorgstandaard (vroege) psychose zou derhalve niet wenselijk zijn”, is een stapje voorwaarts door te zeggen dat niet alle stemmenhoorders met neuroleptica behandelt moeten worden.

Ook de tekst op blz. 4 onder omgaan is een stap voorwaarts: “Hoe mensen omgaan met stemmen bepaalt voor een deel hoeveel last ze van de stemmen ervaren. De een heeft het idee dat er niks tegen de stemmen te doen is, terwijl de ander zich weerbaarder voelt en tactieken heeft bedacht om er minder last van te hebben”.

Even verder op blz. 4 lezen we “dat een grote groep mensen, die stemmen hoort en hier negatieve gevolgen van ondervindt, hier geen adequate behandeling, ondersteuning of begeleiding voor krijgt. Dit kan komen door onbekendheid met het fenomeen, ontoereikende diagnostiek, door gebrek aan aandacht voor stemmen horen in het behandel traject of doordat de stemmen hoorder erover zwijgt, omdat de stemmen dit verbieden of uit schaamte. Bij veel patiënten wordt stemmenhoren niet stelselmatig uitgevraagd”.

Ook staat er in deze paragraaf “De behandelmogelijkheden voor kinderen, die stemmen horen zijn nog veel onbekender en voor deze groep zijn duidelijke adviezen en handvaten hardnodig zijn. Hierbij wordt bruikbare literatuur aangegeven.

Op blz. 6 staat de vertegenwoordiger van “Leven met stemmen” helaas in de verkeerde categorie bij de deelnemers aan de commissie. Dr. Escher staat bij de patiënt/familie verenigingen in plaats van bij de onderzoekinstellingen.  Haar plaats als vertegenwoordigster van Intervoice is wel juist

Hoofdstuk 2. Dit hoofdstuk is naar onze mening het beste hoofdstuk in dit rapport

 Een focus groep “basis kwaliteitscriteria vanuit Patiënten perspectief”, heeft hierover uitspraken gedaan. Deze uitspraken beginnen goed met: “Stemmen hoorders willen dat hun stemmen door de hulpverlening en verdere omgeving geaccepteerd worden al zijnde een waarneming. Acceptatie is een belangrijk element in het leren omgaan met het stemmen horen, zodat de negatieve gevolgen ervan afnemen en er herstel ondersteunend gewerkt kan worden. Aandacht voor het levensverhaal van de patiënt speelt hierbij een belangrijke rol”.

 Allereerst wordt verlangd dat er actief naar het voorkomen en naar de vorm en inhoud gevraagd wordt door de zorgverlener ook bij patiënten bij wie de diagnose niet in het psychose spectrum ligt. “Een veilige en onbevooroordeelde omgeving, waarbij aandacht is voor de emotie die het stemmen horen teweegbrengt en de gedachten die daarmee gepaard gaan” wordt belangrijk gevonden.

“Verklaringen die een persoon zelf heeft voor de stemmen moeten niet ontkend worden, maar begrepen vanuit de persoonlijk context van de stemmen hoorder”. (Dus niet zonder meer al waan benoemd worden).

“Er is veel behoefte aan het structureel inzetten van goed op. geleide ervaringsdeskundigen en mogelijkheden voor lotgenoten”. Het belang van contacten tussen stemmenhoorders wordt goed aangegeven.

Er wordt ook een goede paragraaf geweid aan het perspectief van de naast betrokkene.

 Het in principe samenwerken tussen de drie partijen krijgt duidelijk aandacht, evenals de behoefte aan voorlichting van de naastbetrokkene.

In de dan volgend opsomming van verwachtingen en suggesties staan nog een paar belangrijke stappen voorwaarts zoals op blz. 10 “Zorgverleners moeten perspectief blijven bieden aan stemmenhoorders en naastbetrokkene, uitgaan van mogelijkheden” (Het belang van de reële hoop op herstel). Verder worden er terecht duidelijke wensen geuit over de emotionele ondersteuning, empathie en respect en over de transparantie ven de zorg

In hoofdstuk drie staan een aantal goede uitgangspunten zoals:

Overzicht bieden van verschillende stadia van zorg.

Hoe goede diagnostiek bij stemmen eruitziet.

Welke behandelmogelijkheden er zijn met adviezen over de verschillende typen.

Naast wetenschap wordt ook rekening gehouden met patiënten voorkeur

Hoge kwaliteit van zorg waarbij het perspectief van stemmenhoorders en naasten belangrijk is.

Helaas blijkt uit de verdere tekst dat ze niet waar worden gemaakt voor de benadering stemmen accepteren en begrijpelijk maken. Vandaar dat we hieronder andere prioriteiten aangeven voor tabel 4 op blz. 25 en apart een nieuwe beschrijving geven van de methode op blz. 30

Onder de Cyclus van de Zorg staan ook mooie uitgangspunten maar helaas is onduidelijk wat er mee gedaan wordt. Met name niet wat er onder herstel wordt verstaan

Een ander opmerking is: “Het ontwikkelen van eigen kracht, talenten en mogelijkheden en de ontwikkeling van inzicht en acceptie van onmogelijkheden en beperkingen. Dit kan zowel een positieve zin als een gevaarlijke zin zijn want er staat geen enkele inhoud bij.  Helaas wordt het probleem geheel bij de patiënt gelegd.

Ook de adviezen bij stemmenhoren bij kinderen zijn een stap voorwaarts en deze zijn terecht gedifferentieerd. Over stemmen horen bij kinderen staan althans op blz. 15 een aantal zinnige opmerkingen. Zoals: “Slechts een minderheid van de ouders weet dat hun kind stemmen hoort. Hupverleners moeten dus bij problemen met kinderen ook naar stemmenhoren vragen. Overigens kan erbij kinderen die zelf rapporteren dat ze stemmen horen zonder daar verder last van te hebben beter uitgegaan worden van een goedaardig voorbijgaand fenomeen”. Het is jammer dat er niet wat meer staat met name dat het voor ouders prettig is om de ouders te laten zien dat de kinderen er veel vanaf weten door een interview met ze te houden waardoor de ouders meer waardering krijgen voor dat kind.  Dit is een van de verstijvingsmanieren van het rapport, door niet even verder te denken. Bijv. dat de ouders zich zorgen maken omdat ze er weinig vanaf weten en het maatschappelijk een nogal negatief image heeft dus alleen “goedaardig voorbijgaand fenomeen” is een beetje weinig. Weinig meelevend.

Op blz. 16 wordt een stap voorwaarts gezet onder ad 1 van de adviezen bij stemmenhoren: “stemmen horen is een veel voorkomende klacht in de algemene hulpzoekende populatie. Betrek dit in de diagnostiek en maak het bespreekbaar” (maar dan wel wat systematischer dan in dit rapport gebeurt).

 Ook op blz. 16 regel 616 staat een waardevolle opmerking: “Stemmen horen is sterk geassocieerd met psychotrauma in de jeugd”. Maar verder is de diagnostiek daarvan mager. Diagnostiek krijgt wel enkele vragen en dat is al meer dan men gewend is, dus wel een stap voorwaarts maar met vragen, die geen systematiek volgen. Een systematiek die is ontwikkeld en wetenschappelijk geëvalueerd (Corstens en Longden 2013) wordt niet samenhangend weergegeven De voorgesteld gestelde doch los bij een geraapte vragen zijn:

Waar denkt u zelf dat de stemmen vandaan komen? Ervaart u de stemmen als machtig? Hoe voelt u zich als u stemmen hoort? Moet u weleens dingen doen van de stemmen. Dit legt het probleem eenzijdig bij de stemmenhoorder en is geen samenwerking, zoals in de evaluatie van Corstens en Longden (2013)

Gemiste kansen

De benadering is ontstaan uit onderzoek van Romme en Escher (52). Hieruit komt naar voren dat de karakteristieken van de verschillende stemmen die gehoord worden, direct verwijzen naar de meegemaakte problemen en verstoorde emoties van de stemmen hoorder. Met de ontwikkelde instrumenten wordt het mogelijk de reden te achterhalen waardoor iemand zijn persoonlijke stemmen hoort. De benadering is dus een manier waarop de diagnose gesteld kan worden, waardoor iemand stemmen hoort, zodat de behandeling gericht kan worden op de oorzaak van het stemmenhoren in plaats van alleen op het beleven van stemmen. Wanneer iemand begrijpt met welk problemen in zijn leven zijn/haar stemmen samenhangen, dan wordt het voor hem/haar beter mogelijk te leren omgaan met de stemmen en de samenhang met de emoties die stemmen opwekken, maar ook de emoties, die door de stemmen worden opgeroepen. Dit zijn veelal dezelfde Dit noemen we in deze benadering de stemmen begrijpelijk maken. Maar daarvoor is het zowel nodig de stemmen te accepteren als waarneming, maar ook nodig systematisch in te gaan op de eigenschappen van de stemmen. Daarvoor is een interview ontwikkeld vanuit de ervaring van 500 stemmen hoorders om tot een systematische beschrijving van de karakteristieken te kunnen komen. Men moet dus uitgebreid en systematisch ingaan op de ervaring zelf. Vervolgens moet men een rapport maken waarin de gegevens geordend worden omdat er in een interview altijd een zekere chaos ontstaat. Met de geordende gegevens kan men dan via het maken van een construct samen met de stemmen hoorder komen tot een diagnose of wel de samenhang van de stemmen met de ervaren problemen (trauma’s en psychische conflicten) Deze methodiek is in onderzoek geëvalueerd door Corstens en Longden in 2013 bij 100 nieuwe gevallen. De vraag naar en het oordeel over de effectiviteit van de therapie is min of meer zinloos omdat de diagnose leidt tot verschillende redenen als oorzaken voor de stemmen en dezen doel van een behandeling moeten zijn. Het leren omgaan met de stemmen is een eerst fase in de behandeling. Daarvoor kan de cognitieve therapie worden gebruikt mist men daaraf stapt van het doel de stemmen te doen verdwijnen. De zinloosheid van de vraag naar effectiviteit is het gevolg van de variatie in oorzaken voor de stemmen en lukt alleen als het omgaan met de ervaren trauma’s of psychische conflicten lukt en dus houdt indirect verband met het stemmen horen.

In deze benadering worden stemmen niet gezien als een gevolg van de gediagnostiseerde ziekte categorie, maar wordt de ziekte categorie gezien als een gevolg van de manier van omgaan met de stemmen. Dat maakt het ook logischer dat bij alle ziekte categorieën stemmen horen voorkomt, want de stemmen zijn niet typisch voor de ziekte categorie maar de manier van omgaan daarmee. Zo leidt een dissociatief omgaan met de emotie tot de ziekte categorie dissociatieve stoornis. Het verdringen van alle emoties als geprobeerde oplossing om uit een psychisch conflict te komen, bijvoorbeeld de moeilijkheid een andere seksuele identiteit te aanvaarden lijdt vaak tot de ziekte categorie van de schizofrenie. Een typisch puberteit en adolescentie probleem, vandaar dat die diagnose ook vaak in die tijd wordt gesteld. Wanneer iemand bij de omgang met onvrede zichzelf daarvan de schuld geeft of de agressie op zichzelf richt dan ontstaat een depressie bij die moeilijkheden In deze zin zijn de afweermechanismen beschreven in de psychoanalyse een hulpmiddel bij het ontdekken van de omgang met de emoties. Helaas hebben therapeuten vervolgens deze afweermechanismen niet systematisch gebruikt in de psychoanalyse maar dachten dat de patiënt daar zelf wel achter kwam. Voor mensen met een hoog angst niveau zoals in de psychose was dit een te optimistische kijk. Daarmee heeft de psychoanalyse grotendeels helaas haar waarde verloren voor de psychose therapie.

Onderzoek bij stemmen horen begrijpelijk maken laat zien dat stemmen horen betekenis heeft in het leven van de stemmenhoorder. Dat het veelal een reactie is op meegemaakte traumatische ervaringen en psychische conflicten, met als consequentie onverwerkte emoties. Een keuze in de diagnostiek en behandeling in de GGZ moet dus ook kunnen zijn de relatie tussen de stemmen en de problemen voortkomend uit de levenservaring te leren kennen en er mee te leren omgaan. D.w.z. betekenisgeving. Reeds in de inleiding heeft men een hoofdje “Verklaring en betekenisgeving” maar rept daarin met geen woord over “betekenisgeving”. En dat blijft zo in het rapport

Het rapport blijft kleven aan het ziekte concept dat de aandacht vooral vestigt op de stemmenhoren als symptoom voortkomend uit ziekte en het niet beschrijft als menselijke variatie zoals de hearing voices movement het stemmen horen opvat. Dit brengt met zich mee dat men vooral over behandeling praat door GGZ-professionelen en de inbreng van de stemmenhoorders zelf nauwelijks aanraakt. De zelfhulpgroepen als belangrijk middel in het leren omgaan en begrijpelijk maken, daaraan wordt in hoofdstuk 4 kort aandacht gegeven als organisatievorm in de zorg maar in de eerste drie hoofdstukken wordt er geen inhoudelijke aandacht aan gegeven.  Door stemmenhoren als voortkomend uit ziekte te beschrijving mist men zowel het begrijpelijk maken van de reden voor de stemmen om de behandeling daarop te kunnen richten, als de onderlinge samenhang tussen stemmen, met de daarvoor gegeven verklaring en het sociaal terugtrek gedrag, als gevolg van de ervaren hinder.

 Het ziekte concept berust veelal op een bepaalde interpretatie van de aanwezigheid van symptomen.

In het klinisch diagnostisch ziekte concept worden symptomen gezien al voortkomend uit ziekte. Terwijl ziekte en ook psychosen kunnen voortkomen uit de aanwezigheid van een symptoom dat een reactie vormt op negatieve emotionele gebeurtenissen. Wanneer voor de stemmen een daarmee samenhangende verklaring gegeven wordt, wordt die in de psychiatrie een waan wordt genoemd. In 40% van de mensen met ervaringen die in de psychiatrie wanen worden genoemd zijn dit verklaring voor de stemmen die te begrijpen zijn vanuit de manier waarop de stemmen zich presenteren (Bental). Een voorbeeld is een stem die gehoord wordt en herinnerd wordt als de stem van degene die de persoon seksueel misbruikt heeft. Dit wordt in de psychiatrie een waan genoemd maar is een begrijpelijk herinnering die de stemmen hoorder dus ook kan horen en herkennen. Ook aan het sociaal terugtrek gedrag vanwege het storen van stemmen in sociale contacten gaat men voorbij.

Het missen van deze samenhang geeft het idee dat te veel mensen in de commissie het accepteren en begrijpelijk maken van stemmen niet begrepen hebben en in ieder geval niet bereid zijn geweest zich open te stellen voor het betekenis hebben van stemmen, noch voor een andere samenhang van aanwezige symptomen bij stemmenhoren dan samen voorkomend uit ziekte. Hier mist een belangrijk stuk voorlichting.

Een belangrijk uitgangpunt in het rapport is dat de stemmen hoorder partner is in de zorg.
 Deze fraaie belofte wordt niet waargemaakt want in de probleemstelling is alleen maar gewag gemaakt van diagnostiek als symptoom. Het leren ingaan op de ervaring en de kenmerken van de verschillende stemmen leren kennen in relatie met de problemen in het dagelijks leven van de stemmen hoorder wordt niet genoemd. Dit zou dus zeker als een van de problemen moeten worden aangegeven bij de probleemstelling op blz. 5.  Het gaat niet alleen om behandelaanbod maar bij stemmenhoren ook om diagnostiek van de achter liggende problemen. Dat komt in het hele rapport niet aan de orde.

De volgende paragraaf over “Doelstelling” is ook te eenzijdig geformuleerd. Daar staat: “De generieke module is gericht op professionele zorg voor mensen die stemmen hoorder en daar last van hebben” Dit klopt in ieder geval niet bij de eerdere uitspraak “Een belangrijk uitgangspunt is dat de stemmenhoorder partner is in de zorg”. Het blijven dus twee partijen.

De volgende zin beperkt ook de inspraak van stemmen hoorders “De handelwijze is bedoeld voor alle patiënten in de GGZ die stemmen horen wel of niet in combinatie met andere psychische klachten. Dus ook voor stemmenhoorders zonder verder psychische klachten gaat men bepalen zonder hen daarin te betrekken wat het beste voor ze is.

Dan volgt er een gevaarlijk zin. “Door het bieden van adequate diagnostiek, beoogt deze module zowel voor behandelaren als voor stemmen hoorders een duidelijk overzicht te bieden van de verschillende mogelijkheden voor behandeling en ondersteuning” Die diagnostiek betreft alleen de DSM-diagnostiek en niet de diagnostiek die in gaat op de ervaring van het stemmen horen en deze in verband brengt met de levensgeschiedenis.  Vandaar dat er nog veel werk aan de winkel is om tot een verantwoorde voorlichting te komen over de benadering acceptatie en begrijpelijk maken van de stemmen.

Zo worden de uitgangspunten voor de behandeling niet waar gemaakt voor de benadering stemmen accepteren en begrijpelijk maken. Dit geld bijv. voor het uitgangspunt onder cyclus van de zorg “stemmen horen is geen diagnose op zichzelf. Het is zaak om het stemmen horen binnen de juiste diagnostische context te bezien. Goede diagnostiek gaat verder dan een stoornis classificatie etc., maar de relatie van de karakteristieken van de stemmen met de gebeurtenissen in de levensgeschiedenis komt niet voor in de diagnostiek.

Paragraaf 3.3 blz. 16/17. Het overzicht van diagnosen, waarbij het horen van stemmen kan voorkomen gaat niet verder dan ziekte categorieën die helaas ook nog ziektebeelden worden genoemd. Dit past dus niet bij het uitgangspunt dat goede diagnostiek meer is dan stoornis classificatie

Er mist in het hele rapport het analyseren van de karakteristieken van de verschillende stemmen hetgeen wezenlijk is bij de benadering waarbij de achtergrond van het stemmen horen wordt geanalyseerd om tot een diagnose van de problemen van de stemmen hoorder te komen.

Bij de diagnostiek als deel van de zorg cyclus zet men de zorgclassificatie voorop, terwijl nu wel duidelijk is dat die classificatie niet wetenschappelijk verantwoord is en geen diagnostiek is.

 Het is duidelijk in dit rapport dat men het diagnostisch systeem “stemmen horen begrijpelijk maken” niet wil toepassen. De daarvoor ontwikkelde methode, die wetenschappelijk geëvalueerd is (Corstens en Longden 2013), is een wezenlijk onderdeel van de benadering accepteren en begrijpelijk maken. Deze ontbreekt.

Ik zal daarom een nieuwe versie van blz. 30 maken. In het huidige rapport is de daar gegeven beschrijving van onze aanpak te weinig samenhangend om te begrijpen.

In Tabel 4 wordt een overzicht gegeven van de verschillende benaderingen van stemmen horen. De benadering stemmen accepteren en begrijpelijk maken, is slecht beschreven. Er is geen enkele consequentie getrokken van het begrijpelijk maken.

Wat er had moeten staan is in tabel 4 onder stemmenhoren accepteren en begrijpelijk maken, in plaats van wat er nu staat op blz. 25

De benadering accepteren en begrijpelijk maken wordt weergegeven onder het hoofdje ”Emancipatoire aanpak” Dat is prima maar vervolgens klopt er niet veel en mist men

Model: “Relatie leggen tussen de karakteristieken van de stemmen en de emotionele problemen van de stemmenhoorder” 

Assessment: “Maastricht interview; rapport daarvan en construct over de relatie met de problemen van de stemmenhoorder. (Diagnose)

Methode: “normaliseren, angst reducerende interventies en therapie geënt op diagnose”

Duur behandeling: “Tot stemmenhoorder geïnteresseerd is in de achtergrond van de eigen stemmen, en daarna deelneemt aan een stemmengroep, anders niet doorgaan”.

Expertise behandelaar “getraind in de benadering”

Effecten: Heeft geleid tot het wereldwijd opzetten van stemmen groepen.  Eigen initiatief na introductie noodzakelijk. Groei hearing voices movement. “Leven met stemmen 50 herstel geschiedenissen”

Follow-up effecten: Bevrijdingsgevoel en vooral interesse in de eigen stemmen en in deelname aan stemmengroep. “

Kwaliteit evidentie: Hearing voices movement, een wereldwijde positieve reactie op deze benadering

Goede voorlichting is daarom van belang. Een criterium waaraan dit rapport helaas niet voldoet. In dit rapport mist het toekomstperspectief zoals dat bij de hearing voices movement bestaat.

Het is jammer maar het rapport is niet in overeenstemming met het eigen hoofdstuk 2 “het patiënt perspectief”. Bij follow-up effecten wordt de positieve houding van stemmen hoorders zelf niet vermeld. Het effect van Stemmen hoorders, die zich bevrijd voelen door deze aanpak en een wereldwijd een organisatie van stemmen hoorders groepen hebben gevormd. Dat heeft men gedaan omdat men nut heeft van deze aanpak. Het blijft in dit rapport bij de verengde blik van enige professionals die de commissie domineerden. Niet instaat de patiënt vrij te laten in zijn keuzen en hem dus ook niet goed voorlichten.

De vraag naar en het oordeel over de effectiviteit van de therapie is min of meer zinloos omdat de diagnose leidt tot verschillende redenen als oorzaken voor de stemmen en dezen doel van een behandeling moeten zijn. Het leren omgaan met de stemmen is een eerst fase in de behandeling. Daarvoor kan de cognitieve therapie worden gebruikt mits men daaraf stapt van het doel de stemmen te doen verdwijnen. De zinloosheid van de vraag naar effectiviteit is het gevolg van de variatie in oorzaken voor de stemmen en lukt alleen als het omgaan met de ervaren trauma’s of psychische conflicten lukt en houdt dus indirect verband met het stemmen horen.

In de benadering stemmen accepteren en begrijpelijk maken worden stemmen niet gezien als een gevolg van de gediagnostiseerde ziekte categorie, maar wordt de ziekte categorie gezien als een gevolg van de manier van omgaan met de stemmen. Dat maakt het ook logischer dat bij alle ziekte categorieën stemmen horen voorkomt, want de stemmen zijn niet typisch voor de ziekte categorie maar de manier van omgaan daarmee. Zo leidt een dissociatief omgaan met de emotie tot de ziekte categorie dissociatieve stoornis. Het verdringen van alle emoties als geprobeerde oplossing om uit een psychisch conflict te komen, bijvoorbeeld de moeilijkheid een andere seksuele identiteit te aanvaarden lijdt vaak tot de ziekte categorie van de schizofrenie. Een typisch puberteit en adolescentie probleem, vandaar dat die diagnose ook vaak in die tijd wordt gesteld.

Met dit doel zijn de afweermechanismen beschreven in de psychoanalyse een hulpmiddel bij het ontdekken van de omgang met de emoties. Helaas hebben therapeuten vervolgens deze afweermechanismen niet systematisch gebruikt in de psychoanalyse maar dachten dat de patiënt daar zelf wel achter kwam. Voor mensen met een hoog angst niveau zoals in de psychose was dit een te optimistische kijk. Daarmee heeft de psychoanalyse helaas haar waarde verloren voor de psychose therapie. 

hose therapie.